医生手记

2025年的夏天，有位阿姨一瘸一拐来到推拿科门诊，她的左膝关节弯着伸不直,所以走路一瘸一拐的。仔细询问,主要因为最近天气热家里开空调着凉后诱发疼痛，吃好几天止痛药也效果不佳，而且自觉有冷气往外面冒。我们给她拍了X线片同时做了相关检查，考虑膝骨关节炎造成的膝痛，安排她手法松解和熨法治疗，阿姨下地走路时也没有原来那么疼痛。又经过几次治疗，症状基本消失，笔者叮嘱她以后可能还会复发，要注意预防，并教了一些保健的方法，她满意地微笑而归。

膝痛有别

膝痛是一种常见病症，很多人都经历过。膝关节作为人体负重的大关节，肥胖、重体力活、过度运动、不合理的锻炼、高龄、遗传因素等都是造成膝关节软骨磨损，出现疼痛的主要因素。疼痛是膝关节疾病诸多症状中的一种，膝关节里的任何一个零件出了问题都可能引发膝痛。我们在说膝关节疼痛时,最先考虑的会是膝关节本身的损伤，如骨性关节炎、半月板损伤、韧带损伤、髌股关节紊乱等。当然还包括外伤、炎症、肿瘤等,或者类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风等全身各系统的一些疾病引起的膝关节疼痛。因此出现膝痛要及时到医院检查，在医生的指导下借助临床查体和辅助检查进行鉴别，采取相应的治疗措施。

推拿熨法，杂合以治

中医认为膝痛多属于“痹证”的范畴，痹病是指因人体本身的正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，阻滞经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。从邪来论,无外乎风、寒、湿、热之邪气侵袭，抑或血瘀、痰浊阻滞等；从经络而言无非“不通则通”、“不荣则痛”；从“膝为筋之府”及筋骨理论而言，无非“筋出槽、骨错缝”等。同时身体虚弱是痹病的内在因素和病变的基础。《诸病源候论》说:“由血气虚，则受风湿”。《济生方·痹》也说:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”虚弱的身体器官，没有力量将病邪从体内驱赶出来，所以此类疾病往往患病时间很长。正是有了这些对膝痛的独特理论认识，中医外治法治疗膝痛或通或补,抑或柔筋、整骨皆有特色。而且具有疗效可靠、并发症少、费用合理等优点。

推拿调形

推拿治疗膝痛的中医治则为舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节。其作用主要是促进局部血液循环和新陈代谢，增加局部组织痛阈，改善关节腔的内压，促进关节腔内容物组织的修复，松解股四头肌和关节粘连，恢复关节的应力和张力平衡。推拿包括手法和功法。传统推拿手法治疗膝痛主要以理筋类手法和运动关节类手法为主。理筋类手法主要以一指禅推法、?法、揉髌以及擦法最为常用,研究表明理筋类手法能够提高其股四头肌的肌力和做功，缓解疼痛，改善症状。运动关节类手法主要以摇法和拔伸手法为主,通过对膝关节的屈曲与牵拉,可以有效增大膝关节间隙，减少关节面之间的摩擦,松解膝关节周围局部软组织,使膝关节屈曲范围增大,改善患者功能活动。而推拿功法的锻炼能强筋健骨、舒筋通络，有效增加患者膝关节周围肌群的肌力，加强稳定性，达防治该病的目的。

熨法温通

在治疗膝痛时推拿常与熨法结合使用。熨法又称热熨法、药熨法、温熨疗法，是通过药物使体表肌肤温度升高，以缓解病痛、防治疾病的中医外治法。《灵枢?九针论》中“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引”，这里的“熨引”就是用药温熨导引。《素问?调经论第六十二》:“病在骨，粹针药熨。”《诸病源候论风病诸候》曰:“贼风者......此风至能伤害于人，故言贼风也。其伤人也...欲得热物熨痛处，即小宽...”。由此可见，通过熨法治疗筋骨疼痛的方法古已有之。从现代医学来看，熨法属于物理疗法。它作用于皮肤表面，刺激体表神经和神经末梢。热刺激可以扩张血管，改善局部微循环，促进血液流动，为组织细胞带来充足的氧气和营养物质，同时带走代谢废物，有助于消除水肿、减轻炎症反应。此外，热刺激还能提高人体的免疫力。熨法并非单纯依靠热的作用，而是热和药相互协同、相互影响。药物经皮肤吸收主要有两种途径:一是透皮吸收，透过皮肤表面结构到达细胞外间质；二是经皮吸收，通过皮肤微循环进入血液循环，进而发挥药效。

治疗选穴

膝痛在中老年人中非常常见，多由退行性疾病引起，很难在短时间内根治，除遵医嘱规范治疗外，膝痛患者必须制定一个长期保健方案，其中包括患者的生活起居习惯、工作姿势及日常锻炼等，也可以选择穴位进行按揉以疏通膝部气血、通经活络止痛，梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、膝关、膝阳关、委中、承山、阿是穴……其中，因为中老年人多气血不足、肝肾亏虚，所以在选择局部腧穴的同时可选择足三里、肝俞、肾俞、太溪以补益肝肾，从根本入手，改善膝关节的状态。

犊鼻

在膝前区，髌韧带外侧凹陷中。

梁丘

足阳明胃经郄穴，髌底上 2 寸，股外侧肌与股直肌肌腱之间。

血海

在股前区，髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处

阴陵泉

足太阴脾经合穴。在小腿内侧，胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中。

阳陵泉

足少阳胆经合穴;八会穴之筋会；在小腿外侧，腓骨头前下方凹陷中。

膝关

在膝部，胫骨内侧髁的下方，阴陵泉后1 寸。

膝阳关

在膝部，股骨外上髁后上缘，股二头肌腱与髂胫束之间的凹陷中

委中

膀胱经合穴;在膝后区，胭横纹中点。

承山

在小腿后区，腓肠肌两肌腹与肌腱交角处。

足三里

在小腿外侧，犊鼻下3寸，胫骨前嵴外1横指处，犊鼻与解溪连线上。

肝俞

肝之背俞穴。在脊柱区，第9胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。

肾俞

肾之背俞穴，在脊柱区，第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5 寸。

太溪

肾经原穴，在足踝区，内踝尖与跟腱之间凹陷中。

阿是穴

又名不定穴、天应穴、压痛点。中医以病痛局部或敏感反应点。

常用药熨方及操作

传统热敷方是膝关节疼痛常用药熨方:香樟木、苏木、千年健、老紫草、钻地风、宣木瓜、桂枝、乳香、没药、红花、路路通、伸筋草。将药材装入纱布袋,加水浸过纱布袋2~3厘米为佳，煎煮20~30分钟,把毛巾浸入充分蘸取药液,拧干后敷在膝盖上，一次热敷时间为20~30分钟，每天可热敷1~2次。热敷时,患处周围皮肤注意保暖,避免寒邪侵入。一般一剂药可重复使用1~3 天,若中药变质或中药汤液颜色变淡,则需要更换。如果出现水疱、破损等烫伤情况,应及时请医生处理,部分患者在热敷后出现皮疹、红斑等药物过敏反应,应及时停止使用。另外部分患者在热敷后会出现局部皮肤色素沉着，属正常现象，停止使用一段时间后即可恢复。

此外，需要注意的是，以下人群不宜使用药熨:

高血压、心脏病、急性脑出血、重度贫血、动脉硬化症等患者。

饭前饭后半小时内、饥饿、过度疲劳者。

妇女妊娠及月经期。

急性传染病患者。

有开放性创口、感染性病灶的患者。

对中药熏蒸过敏者。

特别提醒

上述治疗须在医师指导下进行。推拿和药熨二者配合,更可舒筋通络、活血化瘀。

作者:居宇斌 上海市中西医结合医院

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